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近年来,随着LEEP的普遍开展,社会上许多基层医生把它作为治疗宫颈糜烂的手段,而许多年轻女性盲目去做手术,这其中甚至有许多大学生,既伤害身体,又浪费金钱。为了避免过度治疗,让我们重新认识一下“宫颈糜烂”这一妇产科学的专业术语,在上世纪80年代,美国的妇产科学专著与教科书已将其删除,改称“宫颈柱状上皮外翻或移位”。我国也在近年修订出版的妇产科学教科书中将其摈弃。因为通过近10年来对宫颈癌及其癌前期病变病因与发病机理的深入研究,在全球范围内不断获得的大量的循证医学的研究成果已证明:高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染(至少超过2年以上),与宫颈癌及其癌前期病变的发生发展密切相关。曾认为与宫颈癌有关的“宫颈糜烂”,现认为与宫颈癌的发生无关。下面我们来认识一下宫颈解剖:宫颈表面覆盖两种上皮:鳞状上皮和柱状上皮。通常鳞状上皮覆盖宫颈阴道部(妇科检查可见),柱状上皮覆盖于宫颈管内(肉眼不可见到)。两种上皮的交界处会随着阴道环境、激素、炎症以及其他一些因素而发生移动,故被称为移行带(SCJ)。移行带的形状、大小和位置则因人而异。因SCJ处的细胞容易受外界干扰,且比较活跃,所以通常宫颈病变多发生于移行带。当宫颈阴道部(即妇科检查时见到的宫颈部分)覆盖鳞状上皮时,我们所见的宫颈就是粉红色、光滑的。如果被其他成分取代,妇科检查时看到鲜红色的,不光滑的组织,就会被诊断为糜烂。但是,仅仅通过医生的肉眼是无法分辨这些成分是什么样的组织,这就需要通过辅助检查来鉴别了,比如:宫颈刮片、TCT、HPV、阴道镜检查(必要时活检)等来排除宫颈的恶性病变了。如果通过检查(比如阴道镜),发现宫颈“糜烂面”覆盖的部分是正常柱状上皮,这时我们称之为柱状上皮外移,并不能称之为糜烂。“宫颈糜烂”的本质是宫颈外翻,这一生理现象会从女性青春期起持续几十年。如果没有症状,就不需要特殊处理的,有症状者,可以考虑药物治疗。如果没有生育要求,糜烂面积很大、症状严重者,在排除宫颈病变后,可以考虑物理治疗,比如激光等。很多女性都是在正常体检时被意外发现患有宫颈糜烂,而之前并没有任何症状。这是为什么呢?这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。另外,有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点也是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。所谓的“糜烂”应该与女性激素造成宫颈柱状上皮外移有关。过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。关于宫颈糜烂是否需要治疗:几十年来国内对宫颈中、重度糜烂提倡给予电熨、激光、冷冻等物理治疗。近年来还将西方发达国家专门用于治疗宫颈癌前期病变(CIN)的LEEP(即宫颈电外科环形切除术)技术,也用于宫颈糜烂的治疗。在经济利益的驱动下,这种治疗有进一步扩大化的趋势,令人十分担忧!治疗“宫颈糜烂”的危害都有那些?首先,治疗“宫颈糜烂”有悖医学伦理,因受治妇女可能并无宫颈疾病,治疗带给妇女身心的负担与经济的损失是不应该的!其次,不做宫颈筛查即行治疗,可能遗漏宫颈浸润癌或高级别癌前期病变(CIN3/AIS),这对患病妇女来说是危险的。另外,治疗还可能带来以下伤害,如:宫颈外口粘连或闭锁、创伤导致“宫颈炎症”或“宫颈子宫内膜异位症”引起性交后出血或长期白带有血、宫颈机能受损致妊娠期流产或早产等等。遗憾的是,迄今国内还有相当多的妇产科医生继续使用“宫颈糜烂”这一术语,给那些虽有“宫颈糜烂”却无宫颈疾病的妇女提供不必要的治疗并可能带来伤害。总之,单纯“宫颈糜烂”(包括所谓的重度糜烂)不是病,如无症状,不影响生育,更不需要治疗。我们需要做的是:对于有正常性生活的女性,采用宫颈癌三阶梯筛查方案(即:宫颈细胞学、人乳头瘤病毒(HPV)、阴道镜与组织病理学),定期检查宫颈,以早期发现宫颈癌前病变,防止发生宫颈癌。
以往,疾病的预防,分为三级,即一级或称为初级、二级和三级预防。肿瘤防治也照此划分。最近,有提出疾病五级预防一说,大家不妨当个新鲜事情,听听就足够了。应该说,子宫颈癌是为数极少的三级预防都有比较完备手段的癌瘤之一。一级预防,即病因学预防,宫颈癌的疫苗就很有前途,即使尚无可靠的证据直接证实,接种了的人群,宫颈癌的发病率与死亡率都降低了。中国大陆目前尚未实施,但梦想很快就要照进现实了。以后,肯定会专门聊聊,毕竟,现在谈,也就是纸上谈兵,因为多数人都无法接触到疫苗呢,尽管有人与之有缘,糊里糊涂,就给种上,但好像是要破费的吧。二级预防,却大不一样啦,这个词文绉绉,但说得具体点,大家并不陌生,就是要筛查,通过筛查,期望早期发现、早期诊断与早期治疗癌前病变,说得通俗点,就是将长癌的苗头扼杀在萌芽之中。大量的研究资料,无可辩驳地证明,应用宫颈脱落细胞学的高质量筛查,可以显著降低宫颈鳞癌的死亡率,而鳞癌占宫颈癌的80%到90%,宫颈癌主要有两种病理类型,即鳞癌与腺癌,鳞癌可是大户。追究筛查降低死亡率的原因,不外乎两点,一是早期浸润癌检出率增加,这类患者经过合理治疗,5年生存率接近92%;一是,癌前病变的检出和治疗,降低了浸润癌的总体发病率,不难理解,浸润癌病例的减少,自然而然,死亡率就随之下降了。宫颈癌的三级预防,容后详述。众所周知,宫颈癌的病因确切。持续高危型人类乳头状瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌前病变和宫颈癌发生的必要条件。HPV可是个大家族,成员众多,每一个成员,就是一种型别,但只是高危型才与长宫颈癌扯上瓜葛。目前,一般认为,高危型有16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66与68等。HPV16是最常见的致癌型别,约占所有宫颈癌病例的55%到60%,换言之,一半以上的患者,它都是始作俑者。HPV18紧随其后,约占10%到15%。剩下的25%到35%宫颈癌,就与其他大约10种左右的高危型有关了。随着HPV和宫颈癌病因关系的确立,以及对HPV感染流行病学特点与自然史逐步深入的研究,长宫颈癌的模式或许是:HPV感染的获得,HPV持续感染(抑或清除),进展到癌前病变和宫颈癌。看到这里,大家也不必惊慌失措。模式虽如此,却不是感染后的必然过程。是的,没错,发达的资讯早就给你灌输,HPV无所不在,通过性接触和外阴部皮肤间的接触,就有可能感染,而且,多数人群在初次性生活开始的中位年龄后的几年之内,感染就达到了高峰。顺便提一提,美国人性生活的中位年龄是17岁。然而,你切切不可忘记这样的或许是更为重要的信息,大多数(接近90%吧)HPV感染是一过性的,1到2年之内就检测不到了。还记得徐志摩的诗吗?套用一下,就不难理解一过性了,病毒的感染大多数时候就是,轻轻的我走了,正如我轻轻地来,来无影,去无踪,绝大多数既不会留下癌前病变,更不会留下癌。人类遭遇HPV,肯定不会是不堪一击。绝大多数人中,强大而完备的免疫防御能力,就是HPV不敢兴风作浪的铜墙铁壁。当然,持续感染的女性,宫颈癌前病变的发生就有一定风险了,要警惕。科学家也搞不清楚,是免疫功能出了问题,抑或其他,谁会这般倒霉。病毒就是青睐某些人群,来了就赖着不走,一定要折腾出点动静,才肯善罢甘休。有资料显示,1年和2年的HPV持续感染,尤其是HPV16者,强烈地预测着在随后的岁月里,将诊断出宫颈上皮内瘤变3级(CIN3)或更严重病变(CIN3+,也就是CIN3与癌),但别慌,这个过程依然是比较缓慢的,风险也不是高的吓人。比如,1年或2年HPV16的持续感染,经过5年以上或更长时间,CIN3+风险达20%~30%。另外,医生经常挂在嘴边的是新西兰的研究数据,未治疗的CIN3,经过30年的观察,有30%的可能性,发展为浸润癌,然而,治疗过的CIN3,仅只有约1%进展为浸润性。因此,癌前病变一词中是有癌字,但并不是癌,也不代表肯定会得癌。何谓癌前病变,以后,再细说。总之,HPV感染者,数以亿计,但长癌者,寥寥无几。具体的数字会让你印象深刻,2012年,全球统计,宫颈癌新发病例约52万;2016年,估计美国宫颈癌的新发病例是12990。知道中国一年肺癌有多少吗?一上网就明了了,一定让你触目惊心,或许,也不再觉得宫颈癌面目狰狞了。污染比病毒更可怕。爱护环境吧。主要参考文献Saslow D, Solomon D, Lawson HW et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62: 147-72. J Low Genit Tract Dis. 2012 Jul;16(3):175-204.Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, Kinney WK, Massad LS, Mayeaux EJ, Saslow D, Schiffman M, Wentzensen N, Lawson HW, Einstein MH. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. GynecolOncol. 2015 Feb;136(2):178-82.本文系李志刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
术前须知:1. 手术一般安排在月经干净后的7天内,日期由手术医师根据患者的具体情况安排,并提前给予患者术日的预约号。2. 如出现特殊情况:月经提前、月经未净或因个人因素无法如约手术,需与医师说明,另行
1、漫说阴道镜“医生,我的宫颈筛查结果异常,要做阴道镜吗?为什么”?“什么是阴道镜?就是照相看看吗”?在门诊有太多的患者,当我们医生告知她要做阴道镜检查,一脸的茫然。面对患者这样的焦虑心情,心里总是放不下。前段时间工作太忙了,没时间写科普。是时候又要普及科普知识了,我要拿起笔说说阴道镜那些事。 阴道镜是一种妇科内窥镜,主要用于外阴、阴道、宫颈上皮内病变、早期宫颈癌及其它下生殖道早期病变的辅助诊断及评估。它是将充分暴露的阴道和宫颈光学放大10~40倍,直接观察这些部位的血管形态和上皮结构,以发现与癌变有关的异形上皮、异形血管,对可疑部位进行定位活检,以提高宫颈病变的确诊率。当妇科筛查宫颈细胞学异常或HPV高危阳性或有性生活出血、无原因的阴道排液等情况下,进一步的阴道镜检查,并联合TCT和HPV检查是确诊宫颈病变的金标准。那什么情况需要做阴道镜检查呢? 2、这就说阴道镜检查的适应症荟萃阴道镜检查适应证: 总结如下: ①宫颈细胞学检查LSIL及以上、ASCUS伴高危型HPV DNA阳性或AGC者。 ②HPV DNA检测16或18型阳性者。 ③宫颈锥切术前确定切除范围。 ④妇科检查怀疑宫颈病变者。 ⑤可疑外阴、阴道上皮内瘤样病变,阴道腺病、阴道恶性肿瘤。 ⑥宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查。 现在随着宫颈筛查的普及,您要问:宫颈筛查结果细胞学结果怎样是异常的呢?怎样的结果要找医生分析分析呢? 3、宫颈细胞学筛查结果大荟萃①不典型鳞状上皮细胞(ASC—US) ②不典型鳞状上皮细胞—不除外高度鳞状上皮內病变ASC—H。 ③低度鳞状上皮内病变LSIL ④高度鳞状上皮內病变HSIL ⑤不典型的腺上皮细胞AGC ⑥鳞状细胞癌SCC ⑦腺癌 ⑧腺原位癌AIS ⑨巴氏分级≥ⅡB以上的结果 以上宫颈细胞筛查的异常结果,要找医生帮您分析,医生会结合HPV结果确定是否需要做阴道镜的进一步检查。 4、再说说阴道镜检查的时间吧①月经干净7~10天內 ②如有必要可在月经周期的任何时间内 ③做阴道镜72小时內禁性交、阴道冲洗和上药。 5、那阴道镜检查有禁忌症吗?①没有绝对禁忌症。 ②下生殖道感染是相对禁忌症。 好了,就写到这里吧!总结一下,对于宫颈癌,是目前唯一知道有明确病因的癌症,那就是高危HPV的持续感染!所以,对于宫颈癌,规范的筛查非常重要!宫颈癌和癌前病变可以通过细胞学+HPV+阴道镜联合检测手段,能够早发现!早诊治!那就可以阻断宫颈癌发生、发展之路!女人啊!要健康美丽,一切要从预防开始呀!那就再读一遍这篇小小的科普吧! 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 每周一、周二、周四、周六全天出诊。 地址:范西路36号。